注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

皇甫乡卫生院公卫办的博客

播撒健康知识 、 分享快乐心情

 
 
 

日志

 
 

【引用】居民健康行为形成率问卷调查表  

2011-04-10 10:31:20|  分类: 宣教活动 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |


 

 

 居民健康行为形成率问卷调查表

各位居民: 您好!

欢迎您参与我们的调查! 为配合我市慢病防治工作的开展,我们组织开展了本次调查活动。请根据您的实际情况如实回答,

样本来源:  1.城市居民          2.农村居民 

问卷编号:□□□□ (前两位是地区国际编码最后两位数字,后两位是流水编码号)

一、您的基本情况:   1.您的性别:                2.您的年龄       

3.您的身高             4.您的体重        千克     5.您的疾病史                        

二、生活行为方式: 以下均为单选题,请在您认为正确的选项上打“∨”)

1.您一般在什么情况下才会洗手:

A 只吃饭前洗     B 饭前便后且外出回家都洗     C 手脏了再洗    D 偶尔洗

2.您是如何使用毛巾和牙刷的:

A 一人一块毛巾一支牙刷                  B 多个人共用一块毛巾但牙刷一人一支

C 多个人共用一块毛巾和一支牙刷      D 不用毛巾也不用牙刷    E 只用毛巾不用牙刷

3.当您在路上,口中有痰,您会:

A 看到垃圾桶就吐在垃圾桶上           B 吐到路边花草中 

C 吐在纸巾上,然后丢到垃圾箱        D 随意吐痰

4. 您家烧饭做菜的时候,生熟食品是如何放置的:

A没有注意,生熟随便放      B尽量分开放,有时混放     生熟分开放

5. 个人吸烟情况是:

A 每天吸 a.5支以下   b.6---10  c.11---20    d.20支以上)

B 偶尔吸烟         C 从来不吸        D 戒烟了

6.您喝酒吗?

A 经常酗酒    B 不常喝,但每次喝的量很多   C 偶尔少量喝的    D 不喝

7.您参加运动吗?(包括体力劳动)

A 每日1小时以上     B平均每周有3小时   C 很少运动        D几乎不运动

 8.您平均每天能保证多长时间的睡眠?

A 每日7-8小时以上   B每日6小时左右     C 每日不足5小时   D 经常熬夜

 9.您会有担心、压抑或者害怕的心理吗?

A 从来没有        B很少会有         C 有时有        D经常有

10.您感到身体不适时会怎么处理?

A 及时咨询、就诊     B凭经验自行买药服用    C 不服用药物,任其发展 

调查地点:           调查日期:             调查人员:              督导人员:

  评论这张
 
阅读(84)| 评论(0)
推荐 转载

历史上的今天

在LOFTER的更多文章

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017