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简易智力状态检查量表  

2010-11-16 10:19:00|  分类: 宣教活动 |  标签: |举报 |字号 订阅

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简易智力状态检查量表
      姓名_________  性别____  年龄____  文化程度_____________

    下面是检查认知智力功能的一些问题,请直接向被试者询问,并根据被试者的实际表现和回答结果进行选择。注意:测验时,不要让其他人干扰检查。(1、正确    2、错误    3、拒绝回答    4、说不会做    5、文盲)

1、今年的年份?                       1    2    3    4    5

2、现在是什么季节?       季节          1    2    3    4    5

3、今天是几号?                       1    2    3    4    5

4、今天是星期几?         星期          1    2    3    4    5

5、现在是几月份?                    1    2    3    4    5

6、你能告诉我现在我们在哪里? 例如:现在我们在哪个省,市?

例如:现在我们在哪个省,市?省(市)            1    2    3    4    5

7、你住在什么区()?

区(县)            1    2    3    4    5

8、你住在什么街道?

街道(乡)            1    2    3    4    5

9、我们现在是第几楼?

层楼            1    2    3    4    5

10、这儿是什么地方?

地址(名称)            1    2    3    4    5

11、现在我要说三样东西的名称,在我讲完之后,请你重复说一遍,请你好好记住这三样东西,因为等一下要再问你的(请仔细说清楚,每一样东西一秒钟)皮球”“国旗”“树木请你把这三样东西说一遍(以第一次答案记分)

皮球            1    2    3    4    5

12、第二样是什么东西?       国旗            1    2    3    4    5

13、第三样是什么东西?       树木            1    2    3    4    5

14、现在请你从100减去7,然后从所得的数目再减去7,如此一直计算下去,把每一个答案都告诉我,直到我说为止。

93            1    2    3    4    5

15937

86            1    2    3    4    5 16867

79            1    2    3    4    5

17797

72            1    2    3    4    5

18、现在请你告诉我,刚才我要你记住的三样东西是什么?第一样

皮球            1    2    3    4    5

19、第二样

国旗            1    2    3    4    5

20、第三样

树木            1    2    3    4    5

21、请问这是什么?

拿出你的手表        1    2    3    4    5

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